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Tratamento da úlcera varicosa dos membros inferiores mediante cirurgia e bota de Unna: uma economia para o sistema de saúde brasileiro

Resumo

Objetivo: Realizar  uma  análise  de  custo  do  tratamento  da  úlcera varicosa mediante cirurgia radical de varizes e uso de bota de Unna métodos: quinze   pacientes  foram selecionados ambulatoriamente para  receber  o  tratamento  da  úlcera  varicosa  com  cirurgia  radical de  varizes  e  bota  de  Unna,  sendo  o  custo  total  do  tratamento contabilizado (internação, cirurgia, curativos e retornos ambulatoriais) e  comparado  ao  custo  do  acompanhamento  clínico  com  curativos simples  trocados  diariamente.  Resultados: O tratamento proposto foi em média 55,71% mais econômico que o manejo com curativos diários (R$ 717,84 x R$ 1.620,95 ou aproximadamente US$ 452.32 x US$ 1.021,39). Conclusão: O emprego da cirurgia radical de varizes associado ao uso de bota de Unna provou-se expressivamente menos dispendioso para a saúde pública do que o acompanhamento clínico com curativos diários descritores: Úlcera varicosa/cirurgia; Úlcera varicosa/economia; Saúde pública.

Introdução

A úlcera venosa (UV) é uma das manifestações mais graves da insuficiência venosa crônica (IVC) dos membros inferiores, doença de grande importância para a saúde pública, por sua elevada incidência e prevalência e pelo alto impacto socioeconômico que provoca ao ser de difícil tratamento e exigir absenteísmo laboral prolongado. Essa morbidade frequentemente se apresenta associada à presença de varizes e de lesões tróficas dos membros inferiores.

A IVC pode ser classificada como uma síndrome que inclui desde telangiectasias até úlceras ativas, tendo como origem a hipertensão venosa crônica, causada por obstrução ou refluxo venoso, com ou sem insuficiência de bomba muscular (1).

Em países ocidentais, a IVC acomete 15 a 50% da população adulta (2-4), dos quais, 15 a 20% apresentam úlceras de estase venosa (2,3). A incidência de IVC e UV nos Estados Unidos foram de 7,61/10.000 pessoas-ano e de 1,8/10.000 pessoas-ano respectivamente, no período entre 1966 e 1990, com tendência de estabilização (4), totalizando respectivamente sete milhões e um milhão de pessoas nos Estados Unidos (3).  Estudos europeus demonstraram que por volta de 1 a 2% da população é afetada (5-7), enquanto no Brasil estima-se que 3,6% da população apresenta UV ativa ou cicatrizada (2,3% em homens e 4% em mulheres) (8).

As ulcerações venosas de membros inferiores representam importante parcela dos gastos públicos com a saúde, comprometendo 1% de todos os gastos com saúde pública em países desenvolvidos (9). Estima-se que o custo absoluto dos cuidados de um paciente portador de UV seja de US$ 40.000, totalizando gastos anuais da ordem de US$ 3 bilhões nos Estados Unidos (2) e de £ 400 a £ 600 milhões no Reino Unido (10-12), sendo £ 100 milhões apenas em curativos (13), o que expõe o fato de que os curativos e os serviços de enfermagem são os principais componentes desses valores (14). Esses números são ainda maiores quando nos referimos a úlceras de longa duração (> 6 meses), de tamanhos maiores (> 10 cm²) e com complicações, como infecções profundas na pele, osteomielite e amputações (15).

No Brasil a prevalência de IVC é estimada em 47,6% (8), sendo a 14ª causa de afastamento do trabalho (16), e causa frequente de internação – no ano 2009 foram 84.000 internações em hospitais públicos e conveniados, que geraram gastos da ordem de R$ 48 milhões ao Sistema Único de Saúde (SUS) (17), sem contar os atendimentos ambulatoriais e curativos. No ano 2000, 13.000 internações foram devidas a úlceras abertas (17).

Apesar de ser mais comum em pessoas idosas, com pico de prevalência em indivíduos com idades entre 60 e 80 anos (18,19), 22% dos acometidos têm por volta de 40 anos de idade, enquanto 13% desenvolvem UV antes dos 30 anos de idade (10,20), evidenciando o prejuízo que essa doença causa na produção laboral.

De todas as úlceras de membros inferiores, aproximadamente 70 a 80% são causadas por IVC (21-23). O primeiro episódio de úlcera de estase venosa ocorre em média após cinco anos do diagnóstico de IVC (3) e, nos pacientes com UV, 47% já tiveram dois ou mais episódios de ulceração enquanto que 21% deles já tiveram seis ou mais episódios (23). A taxa de recorrência anual varia de 33 a 42% (24,25).

Em geral, 60% das úlceras permanecem por um período de seis meses ou mais (26), e mais de 40% persistem por mais de um ano (27,28). A duração média é de 6 a 9 meses, variando de quatro semanas a 72 anos (29).

Existem múltiplas formas propostas para o tratamento das UV, desde a simples elevação do membro acometido até a cirurgia, passando por enxertos e vários tipos de curativos. A elevação do membro é simples e acelera o fechamento da úlcera, mas não pode ser realizada isoladamente e nem continuamente em pacientes não acamados. Enxertos de pele têm indicações restritas e só podem ser feitos em centros especializados, enquanto a cirurgia do sistema superficial é menos dispendiosa e de simples realização, com boa taxa de cura e diminuição da recorrência (21), porém só é indicada em pacientes com predomínio de insuficiência do sistema venoso superficial. Os curativos compressivos têm bons resultados e baixos custos, mas não interferem na recorrência, considerando que o fator causal não foi removido.

Países desenvolvidos têm investido enormes quantias em pesquisas para desenvolver novos tipos de curativos (14), como os impregnados em prata, os impregnados em mel e os com terapia larval. Esses apresentam custos elevados e não demonstraram resultados melhores que os tradicionais curativos compressivos, como a bota de Unna (14, 30, 31). Esta é feita de gaze impregnada com glicerina, gelatina e óxido zinco, não sendo justificado, portanto, o uso de produtos dispendiosos que não promovem taxas de cura melhores do que os curativos usuais (14), mais baratos e igualmente eficazes. Assim, constata-se que a elevada morbidade da UV ratifica plenamente a busca por um modo de tratamento que tenha maior/melhor custo-efetividade, visando diminuir não só o sofrimento dos pacientes e o número de dias de afastamento das atividades habituais como também os onerosos custos aos cofres públicos. O tratamento de UV feito por meio da associação de técnicas de cirurgia radical superficial e de curativos compressivos inelásticos (utilizados em larga escala no manejo das UV no SUS) e já consagrados na literatura (32-34) poderá, assim, ser visto como uma importante alternativa econômica à saúde pública brasileira, com potencial de reprodutibilidade em outros países emergentes.

  Objetivo  

Apresentar uma análise de custo do tratamento da úlcera varicosa mediante a associação de duas técnicas – cirurgia de varizes radical superficial e curativos compressivos inelásticos – e sua comparação com os custos do manejo da úlcera apenas com curativos simples.

Métodos

No período entre Julho de 2009 e Dezembro de 2009 foram selecionados 15 pacientes no ambulatório de Cirurgia Vascular do Hospital Geral de Carapicuíba, todos apresentando IVC superficial avançada em membros inferiores, com alterações de pele e úlcera(s) ativa(s),

Ou seja, dentro dos critérios clínicos (C) da Classificação Clínica, Etiológica, Anatômica e Fisiopatológica (CEAP) (35) foram considerados como classe C6 de doença venosa crônica.

Todos tiveram a etiologia da IVC e das úlceras investigadas por meio de ultrassonografia de membros inferiores com ecodoppler colorido e história clínica. Os pacientes também foram questionados quanto à duração das úlceras, forma de manejo e cuidados com as mesmas, presença ou não e frequência das recorrências.

Optou-se pela não criação de um grupo controle acompanhado com curativos simples, uma vez que se sabe que esses não podem ser considerados tratamento para as úlceras venosas, e essa alternativa poderia ser classificado como antiética. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa do Hospital Geral de Carapicuíba, houve consentimento esclarecido e não houve conflito de interesses. Foram excluídos pacientes com insuficiência arterial em membros inferiores ou do sistema venoso profundo, pacientes submetidos a tratamento cirúrgico prévio nos membros inferiores e pacientes com úlcera infectada.

Os integrantes do grupo em estudo haviam recebido tratamento clínico prévio mediante uso de meio elástica e troca de curativos simples diários sem resolução definitiva do quadro ulceroso, por períodos que variaram de seis meses a 17 anos.

Todos os participantes apresentavam insuficiência de safena magna e foram submetidos à cirurgia radical do sistema venoso superficial nos membros que apresentavam úlcera ativa, ou seja, safenectomia magna com auxílio de feboextrator com ligadura da crossa, de seus ramos colaterais e tributários. Procedeu-se à exérese de veias colaterais varicosas, além da ligadura de veias perfurantes incompetentes previamente demarcadas seguindo orientação do exame ultrassonográfico e mediante palpação efetuada no momento do mapeamento pré-operatório.

Antes da alta hospitalar foi realizado, sob supervisão médica, curativo compressivo.  Foi orientado repouso domiciliar com os membros inferiores elevados até o primeiro retorno ambulatorial sete dias após. Neste, após a retirada dos pontos, foi aplicada uma bota de Unna de 9,14 x 10,2 cm pela enfermagem, sob orientação médica, e procedeu-se à troca da mesma.

Semanalmente em retornos agendados até o fechamento da UV.

Foi adotada a seguinte técnica para a realização do procedimento:

·         Posicionamento do paciente em Trendelemburg;

·         Retirada do curativo anterior e exposição da lesão;

·         Higienização da úlcera com soro fisiológico;

·         Mensuração da lesão;

·         Aplicação da bota de Unna;

·         Colocação da atadura de crepe e fixação com fita crepe;

·         Retirada do paciente da maca.

As úlceras foram fotografadas e medidas antes do ato cirúrgico (Figura 1) e nos retornos semanais para troca da bota de Unna. Nos retornos, foi observada a quantidade de botas que cada paciente usou o tempo decorrido após a cirurgia até a remissão total da úlcera (Figura 2), a presença de recorrência, queixas com relação ao uso do curativo, uso adequado ou não do mesmo.

Figura 1. Úlcera no pré-operatório

Figura 2. Úlcera cicatrizada no acompanhamento ambulatorial pós-operatório

Após o fechamento das úlceras, os pacientes foram orientados a fazer uso diário de meio elástica de alta compressão por seis semanas, o tempo necessário para reabilitar o sistema linfático traumatizado. Nos casos de lesões tróficas importantes, como fibrose, hipodermite e pigmentação grave, foi indicado o uso das meias por seis meses para melhorar o trofismo da pele, sendo desnecessário seu uso após esse período. Foram realizadas reavaliações em retornos mensais, quando também foi questionado o uso correto ou não da meio elástica.

A quantidade padrão de materiais necessários para realização de curativos simples e botas de Unna foi discriminada (Tabelas 1 e 2) e seus valores diários, semanais e anuais foram calculados para serem comparados ao tratamento da úlcera varicosa mediante cirurgia radical do sistema venoso superficial e bota de Unna de maneira combinada, incluindo-se os valores relativos à internação hospitalar, visitas médicas, procedimento cirúrgico e anestesia, retornos ambulatoriais e meios elásticos.

Todos os valores foram coletados no Serviço de Faturamento do Hospital Geral de Carapicuíba em Novembro de 2009.

Para a comparação dos custos da terapia proposta com os custos dos curativos simples diários, foi usada a estimativa de tempo em que a UV permaneceu aberta, uma vez que é sabido que a atividade das úlceras é frequentemente dinâmica no paciente com IVC.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Geral de Carapicuíba e houve consentimento esclarecido.

Resultados

Analisando os dados colhidos antes e depois da cirurgia, chegamos à média de idade dos pacientes de 49,93 anos (29 a 64 anos), faixa etária dentro do esperado para a população brasileira, sendo quatro mulheres e 11 homens. O tempo médio de duração total da úlcera foi de 9,53 anos (seis meses a 17 anos), representando o predomínio de úlceras de longa duração.

O tempo estimado de úlcera ativa média foi de 5,08 anos (0,4 a 9 anos). Quando consideradas as porcentagens estimadas de tempo de úlcera aberta, o valor foi de 55,22% (40 a 80%). Excluídas as úlceras com menos de um ano de duração, a média foi de 52,98% (40 a 69,23%). A média de tamanho das úlceras, considerando-se o maior diâmetro, foi de 5,2 cm (1,8 a 12,1 cm) (Tabela 3).

Todos os pacientes analisados foram submetidos à safenectomia magna unilateral e retirada de colaterais varicosas, além da ligadura de veias perfurantes incompetentes, sem complicações locais ou sistêmicas. Receberam alta hospitalar no 1º dia pós-operatório, com curativo compressivo e retorno marcado para uma semana depois, quando era colocada a primeira bota de Unna. Em média, foram utilizadas 4,13 botas de Unna (2 a 7 botas) até o fechamento das úlceras. Todas as 15 úlceras cicatrizaram, e a média de tempo decorrido até o fechamento da úlcera foi de 5,07 semanas (3 a 9 semanas). Não houve recorrências no período de acompanhamento, que na média foi de 7,67 meses (4 a 11 meses).

Os pacientes foram observados quanto ao uso correto da bota de Unna (uso permanente da bota durante toda a semana), e notou-se que 13 pacientes  aderiram completamente ao tratamento (86,67%). Quanto ao uso correto da meia elástica (uso diário, desde o despertar, retirando-a ao deitar-se para dormir, por 5 dias ou mais na semana), apenas 3 pacientes (20%) aderiram de forma incompleta (fzeram uso da meia, porém não durante o dia todo ou por menos de 5 dias na semana), e nenhum paciente não aderiu ao tratamento. Apenas um dos que aderiu parcialmente à bota o fez com a meia, o mesmo ocorrendo com um dos pacientes que aderiram de  forma incompleta à meia elástica, mas completa à bota de Unna. Não houve registro de reação alérgica que impedisse o uso da bota de Unna (Tabela 4).

Após soma dos valores dos componentes de um curativo  simples  e  de  um  com  bota  de Unna,  notou-se  uma elevada diferença, já com os números padronizados pelos períodos de 1 dia, 1 semana e 1 ano. Enquanto o uso decurativo simples em uma úlcera aberta durante 1 ano custa aos cofres públicos R$ 56,75/semana, ou R$ 8,11/curativo diário  (ou,  aproximadamente,US$  35.75  e US$  5.11  respectivamente), o uso de bota de Unna teve um custo de R$ 30,66/semana (ou, aproximadamente,   US$ 19.31), representando uma economia de 45,98% (Tabela 5).

Para comparar o custo das formas de acompanhamento, utilizamos os valores médios de visitas hospitalares, retornos ambulatoriais, número de botas de Unna utilizadas para  chegar  ao  total  despendido  na  terapia  combinada com cirurgia e bota de Unna (TCCB) (Tabela 6).

O valor da realização de curativo simples diário no período de 1 ano é 3,58 vezes maior que o custo  total da  terapia com cirurgia  e  bota  de Unna  (R$  2.959,05  versus R$  826,53 ou,  aproximadamente, US$  1864.55  versus US$  520.82), já adicionados ao custo da última os valores dos retornos ambulatoriais em 1, 3 e 6 meses após o fechamento da úlcera, e de um par de meias elásticas de alta compressão – que não são fornecidas rotineiramente pelo SUS. Os valores dos curativos e acompanhamentos são discriminados na Tabela 7.

Sabe-se que  as úlceras  varicosas não permanecem ativas continuamente durante sua história, no entanto, não existem estudos que estimem a quantidade de tempo que a úlcera permanece aberta. Sendo assim, utilizamos a porcentagem média dos pacientes do presente estudo de 55,22% da duração total da úlcera com a mesma aberta e ativa para chegar aos valores para comparação, que seriam os mesmos R$ 826,53 em 1 ano para terapia combinada  e R$  1.634,29/ano  (ou,  aproximadamente, US$ 1,029.79) para o curativo simples diário.

Dessa forma, o custo anual dos curativos simples é 1,98 vezes maior, o que representa que, quando usada a terapia combinada, há uma economia de quase 50% (49,43%), mesmo não incluindo no custo total dos curativos simples os gastos com internações e retornos, que certamente ocorrerão  com maior  frequência, além de meias elásticas (Tabela 8).

Entre nossos pacientes, foi estimado o custo médio anual dos curativos simples realizados ao longo da existência da úlcera varicosa, considerando apenas o tempo estimado de úlcera aberta individual, e não o tempo total de história, nem a média de  tempo estimado de úlcera  aberta. A média dos  custos  foi de R$  1.620,95 ou,  aproximadamente,  US$  1,021.39  (R$  1.183,62  a 2.367,24 ou, aproximadamente,  US$ 745,82 a 1,491,64), número  57,29% maior  que  o  valor médio  da  terapia combinada com cirurgia e bota de Unna, de R$ 717,85 ou, aproximadamente,  US$ 452,33 (R$ 630,44 a 843,73 ou, aproximadamente,  US$ 397,25 a 531.65). Mesmo o menor valor dos curativos simples por ano (R$ 1.183,62 ou,  aproximadamente,   US$  745,82)  foi maior  que  o maior valor da terapia combinada por ano (R$ 843,73 ou, aproximadamente,  U$ 531.65) (Tabela 9).

O  custo  total médio  despendido  no  cuidado  das úlceras  com  curativos  simples  diários  ao  longo  de toda história das mesmas teve média estimada de R$ 28.209,66  ou,  aproximadamente, US$  17,775.46  (R$1.479,53  a  50.303,93  ou,  aproximadamente,    US$932.28 a 31,697.49), mas quando considerado o tempomédio de úlcera aberta como 55,22% do total, o valor médio foi de R$ 15.578,22 ou, aproximadamente,  US$9816,14 (R$ 817,04 a 27.779,34 ou, aproximadamente,US$ 514,83 a 17,504.31). Quando levado em conta o custo total de acordo com a porcentagem individual de tempo de úlcera ativa, a média foi de R$ 15.031,96ou, aproximadamente, US$ 9471.93 (R$ 1.183,62a 26.631,49  ou,  aproximadamente,    US$  745.82  a 1,6781.02) (Tabela 10).

Discussão  

A análise de custo-efetividade no manejo das UV não é  novidade  na  literatura médica,  visto  que  já  há  publicações  comparando  diferentes  tipos  de  curativos  e comparando a cirurgia aos curativos compressivos(36-39), com resultados que sugerem que os melhores tratamentos são mesmo a cirurgia do sistema venoso superficial (quando  bem  indicada)  e  os  curativos  compressivos, com vantagem para a primeira por diminuir a  taxa de recorrência(33,37),  uma  vez  que  trata  definitivamente  o fator  causador,  apesar  de  apresentar  risco  cirúrgico.

 Entretanto,  não  encontramos,  na  literatura,  nenhum estudo que propusesse uma associação entre a cirurgia e o uso de curativo compressivo, e comparasse seus custos aos do curativo simples diário, largamente utilizado pelos serviços do SUS no acompanhamento da UV. Isso se deve possivelmente ao fato que nos países onde  se concentram os estudos realizados, os curativos simples não são  feitos, por não serem  terapêuticos. No Brasil, por serem mais simples, estes provocam a falsa impressão de que também são menos dispendiosos, sendo utilizados em todo país.

É fato notório que a cirurgia e a compressão geram resultados melhores que os curativos simples, mas faltam  análises  comparativas  entre  seus  custos. Por esse motivo,  propusemos  neste  estudo  a  análise  dos  custos  da  associação  do  uso  da  bota  de Unna  e  cirurgia e, posteriormente, a comparação aos custos do uso de curativos  simples,  visando  exemplifcar,  por meio  dos números, que a busca ativa por casos de UV e a pronta iniciativa em resolvê-los deve ser mais econômica para a saúde pública que o acompanhamento com trocas diárias de curativos  simples. É  importante  ressaltar que esses não podem ser considerados terapêuticos e, portanto, não devem  ser  comparados quanto à eficácia a qualquer modo de tratamento.

Sendo assim, supondo que a prevalência de UV ativa no Brasil seja semelhante à da Europa, ou seja, de 1%, estaremos  provavelmente  subestimando  os  números  e, mesmo  assim,  teremos  quase  2 milhões  de  brasileiros portadores dessa doença, considerando a população brasileira atual, segundo o Instituto Brasileiro de Geografa e  Estatística  (IBGE).  Sabendo  que  aproximadamente 53%(36) das UV  são  causadas  exclusivamente  por  insufciência do  sistema venoso  superfcial,  chegamos a um número aproximado de 1,06 milhão de UV que seriam benefciadas pela cirurgia desse sistema venoso no país. Dessas,  sabemos  que  40%  permanecem  abertas  por  1 ano ou mais(27,28), o equivalente a 424.000 úlceras exclu-sivamente causadas pelo sistema venoso superfcial que permanecem abertas por período maior que 1 ano.

Se  esses  424.000  pacientes  forem  acompanhados com curativos diários,  serão gastos R$ 692.849.49/ano ou, aproximadamente, US$ 436,578.12 , já considerando que essas UV permanecem realmente abertas e necessitando de curativos durante 55,22% do tempo, conforme constatado em nosso levantamento.

Com o uso da terapia combinada mediante cirurgia do sistema venoso superfcial e curativo bota de Unna, encontrou-se uma saída prática e econômica no manejo do portador de UV. Enquanto um paciente assistido clinicamente, que tenha curativos simples trocados diariamente apresenta um gasto anual de aproximadamente R$ 1.650,00/ano ou, aproximadamente,   US$ 1039.69, um paciente que tenha feito uso da terapia combinada proposta  tem  custo anual de menos de R$ 900,00 ou, aproximadamente, US$ 567.10.

Outros benefícios  incluem a necessidade de  retorno seriado ao serviço de saúde, permitindo visualização precoce de  recorrência e complicações, a proteção da ferida  contra possíveis  contaminações, a possibilidade de ser usado apenas um curativo mesmo no caso de UV múltiplas ou de grandes proporções, o que é  impossível no caso de curativos simples. Além disso, apresenta fatores  positivos  já  consagrados  pela  literatura,  como uma menor taxa de recidiva(33), diminuição do tempo de cicatrização(37), maior  rapidez no  retorno  ao  trabalho, possibilidade de utilização da compressão mesmo com a úlcera aberta.

É notório que com um diagnóstico e tratamento precoce dos pacientes participantes do estudo poderíamos economizar grandes valores, visto que alguns apresentam UV de longa data com gastos absolutos individuais somente em  curativos estimados em até R$ 28.000,00 ou, aproximadamente,  US$ 17,643.35. Dessa maneira, é  importante  a  tentativa  de  estender  esses  valores  ao sistema de saúde brasileiro.

Comparativamente, se  os mesmo  pacientes  forem tratados com a terapia combinada, composta por cirurgia radical de varizes e bota de Unna, os gastos atingem o valor de R$ 350.450.840,00/ano ou, aproximadamente,   US$ 220,852,98.00, gerando uma  surpreendente e importante  economia  de  R$  342.398.656,00/ano  ou, aproximadamente, US$ 215,752,140.00 ao SUS apenas no primeiro ano. Nos anos seguintes, a economia deve ser ampliada, já que não seriam necessários novos gastos com cirurgia, e as recidivas, uma vez corrigida essa afecção, são muito menos frequentes.

Os  valores  de  ambas  as  terapias  foram  calculados para casos em que apenas um membro foi afetado, portanto, a economia deve ser ainda maior quando  inclusas  as UV bilaterais. Deve  ser  lembrado  ainda o  fato de que, no  cálculo dos  gastos  com UV  acompanhada clinicamente com curativos simples, não foram inclusos os custos de possíveis internações, consultas ambulatoriais e meia elástica, diferente do cálculo dos gastos da terapia combinada, no qual os mesmos foram incluídos. Sem  incluirmos as meias elásticas no  valor da  terapia combinada,  já  que  as mesmas  ainda  não  são  rotineiramente  fornecidas  pelo  SUS,  a  economia  salta  para R$  365.718.656,00/ano  ou,  aproximadamente,    US$230,446,660.00/ano, apenas no primeiro ano.

Conclusão

A aplicação rotineira de bota de Unna associada à cirurgia radical de varizes promoveu  importante economia para o sistema de saúde brasileiro (SUS) no grupo avaliado e ainda diminuiu o tempo de cicatrização das úlceras, como esperado. Essa escolha pode ser considerada uma alternativa real para obtenção dos mesmos resultados no restante do país e em outros países emergentes, sendo necessários estudos em maior escala.

Agradecimentos

A LM Farma, que gentilmente cedeu as botas de Unna (Curatec®) para realização deste estudo.

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Úlcera Venosa: Um desafio para os profissionais e gestores da saúde pública.

A assistência ao paciente portador de úlcera venosa deve ser realizada por equipe multidisciplinar composta por profissionais tais como cirurgiões vasculares, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, entre outros, com objetivo de melhorar sua abordagem. 

              A úlcera venosa (UV), lesão crônica de perna, de elevada incidência clínica, traz não só sofrimento físico ao paciente, como o impede de trabalhar, pois, a lesão permanece, muitas vezes, aberta por meses ou anos, causando problemas socioeconômicos, tanto para esse como para as organizações de saúde e sociedade.

              Tendo como origem a hipertensão venosa crônica, causada por obstrução ou refluxo venoso, com ou sem insuficiência de bomba muscular, a úlcera venosa representa o estágio mais avançado da doença venosa crônica (DVP).

              Em geral, as úlceras de origem venosa desenvolvem-se lentamente. Os traumatismos nos membros inferiores são fatores desencadeantes freqüentes e varizes estão associadas às úlceras na maioria dos casos. História pregressa de trombose venosa profunda (TVP) pode estar presente.

              O tratamento da UV é longo e complexo, exigindo conhecimento específico, habilidade técnica, atuação interdisciplinar, adoção de protocolo, articulação de níveis de complexidade de assistência (atenção básica, média e alta complexidade), e participação ativa do paciente e seus familiares.

             Durante o tratamento, deve-se levar em consideração o cuidado com a ferida e a pele ao redor, o controle dos fatores sistêmicos, a indicação da cobertura adequada e, principalmente, a melhora do retorno venoso, uma vez que o controle da hipertensão venosa crônica promove significativa regressão do edema, da hiperpigmentação, da lipodermatoesclerose e da própria lesão.

            Nesse sentido a terapia compressiva tem sido apontada como o pilar no tratamento da UV, uma vez que, ao exercer determinada pressão sobre a perna, a terapia compressiva comprime as veias superficiais, reduzindo seu diâmetro e aumentando seu fluxo sangüíneo, o que obriga o fluido dos espaços intersticiais a retornar para o compartimento vascular ou linfático.

            Dentre outras formas, a terapêutica compressiva inelástica, a mais tradicional é a Bota de Unna, uma atadura impregnada com óxido de zinco que, após ser aplicada no membro acometido forma um molde semissólido para realização da compressão externa, exercendo alta pressão com contração muscular durante a deambulação e pequena pressão ao repouso.

            Em estudos nacionais e internacionais a cerca do tema, observa-se um consenso na indicação da terapia compressiva para o tratamento e prevenção das UVs. No entanto apesar do consenso da indicação da compressão, o que se percebe na maioria dos serviços de saúde é que tal estratégia não vem sendo utilizada.

            De acordo com alguns autores a falta de conhecimento por profissionais, a dificuldade dos pacientes em ter acesso ao angiologista e a falta de protocolo para o tratamento de feridas são fatores relevantes para a não resolutividade do problema.

            Desse modo, para que os serviços de saúde apresentem resolutividade, a relação custo-efetividade da terapia compressiva precisa ser esclarecida, subsidiando a construção e implantação de protocolos, bem como a aquisição da terapêutica em todos os níveis de complexidade da assistência, permitindo o adequado tratamento das UVs, com diminuição da cronicidade e  prevenção das recidivas.

Referência:

1.      Malagutti, W; Kakiara, C. T. Curativos, Estomias e Dermatologia – Uma abordagem multiprofissional.  1. ed. Brasil: Martinari Editora, 2010.

2.      Macedo, E.A.B. Custo efetividade da terapia compressiva no processo de úlceras venosas em Natal/RN. Natal, 2009. 157f. Dissertação (Mestrado em enfermagem) – Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Programa de pós-graduação em enfermagem, 2009.

Eficácia antimicrobiana de uma cobertura composta por fios de nylon recobertos 100% com prata metálica

Introdução

A  pele  é  a  primeira  linha  de  defesa  do  corpo  que  protege contra  a  invasão  de  organismos. Por  isso  é  importante  que  a sua superfície se mantenha  integra,pois qualquer rompimento nesta integridade é potencialmente perigoso e capaz de colocar a vida em risco. Esta interrupção da continuidade de um tecido corpóreo em maior ou menor extensão, representa a ferida, que estando infectada é de suma importância a escolha terapêutica adequada para que se possa otimizar o tratamento da lesão até a  cura.  Nesse  sentido  as  coberturas  contendo  prata  são  uma tecnologia  disponibilizada  no  mercado  para  o  tratamento  de lesões com presença de infecção.

Objetivo

Reconhecer  a  eficácia  antimicrobiana  de  uma  cobertura  composta  por  fios  de  nylon  recobertos  por  100%  com  prata metálica  em  feridas,  independente  da  etiologia,  em  pacientes adultos.

Metodologia

Foi  desenvolvido  um  formulário  de  avaliação,  observando  a redução dos  sinais  clínicos de  infecção  como o  exsudato, odor, hiperemia;  além  de  um  acompanhamento  fotográfico  para  o acompanhamento  da  evolução  destas  feridas. O  estudo  de  caso foi  realizado  com  2  pacientes  com  a  ferida  infectada  e  o resultado aponta a eficácia da ação antimicrobiana.

Resultados

A  cobertura  contribuiu  também,  para  o  alívio  da  dor,  nesses pacientes  que  foram  acompanhados.  Além  disso,  obteve  uma melhor  respirabilidade e permitindo a passagem do exsudato. A infecção  foi sanada  somente com a utilização da cobertura,  sem associação  de  antibiocoterapia.  Observou-se  nas  imagens fotografadas que no período de 7 dias reduziu o exsudato, o odor, a hiperemia e o deslocamento de bordas.

Caso 1- Paciente Renal, 67 anos (11/07/11 à 22/07/11)

Caso 2- Paciente Queimado, 19 anos (04/08/11  à 28/09/11)

Considerações Finais

Essa pesquisa  teve uma  contribuição bastante  significativa  em função  do  resultado  que  teve  para  esses  pacientes,  pois puderam  observar  uma  rápida  evolução  da  ferida,  bem  como um menor tempo de exposição do paciente no ambiente clínico, reduzindo assim possíveis danos a sua saúde, e aumentando as chances de sucesso e propagação deste tipo de cobertura, para o tratamento  de  feridas  infectadas  sem  o  uso  de  antibiótico,  e obtendo a mesma eficácia.

Referências

Abla LEF, Ishizuka MMA. Fisiopatologia das feridas. In: Ferreira LM, editor. Manual da cirurgia plástica. São Paulo: Atheneu; 1995. p.5-11. 

Brunner LS, Suddarth DS. Tratado de enfermagem médico cirúrgica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;2009. v.3. 

Dealy C. Cuidando de feridas: um guia para enfermeiras. São Paulo: Atheneu;1996. p.1-21.

LMFarma Ind e Com. Ltda.Guia de tratamento de feridas [periódico na internet]São Paulo: 2011. Disponível em: http://www.curatec.com.br/sobreferidas/selecao-de-curativos. Acesso em 11 de agosto de 2011.

Dica de Saúde | A nutrição no tratamento de pacientes com feridas

Quando traçamos a conduta para o tratamento de um paciente com feridas, é importante adotarmos uma abordagem holística, pois existem diversos fatores que interferem no processo de cicatrização e todos devem ser contemplados, avaliados e minimizados, objetivando a cicatrização da ferida.

A nutrição e hidratação são elementos essenciais tanto na prevenção, quanto no tratamento e cicatrização de feridas crônicas, principalmente nas úlceras por pressão (UPP), fornecendo ao organismo uma série de nutrientes básicos para que ocorra o processo de cicatrização.

Uma dieta adequada e equilibrada fornece nutrientes necessários que o individuo necessita para realizar suas atividades de vida diária, melhorar sua capacidade de resistência a infecções e favorecer a resistência da pele a agentes externos, tais como pressão e fricção.

Um estado nutricional deficiente, associado à perda de peso, diminuição de proteínas circulantes, torna a pele mais frágil e mais suscetível a ruptura, resultando no aparecimento de feridas.

A desidratação pode resultar em problemas com a hidratação da pele e, portanto, alterar sua capacidade de resistência a diferentes tipos de forcas mecânicas; a diminuição do volume sanguíneo circulante prejudica a circulação periférica, o aporte de oxigênio e a nutrição dos tecidos.

Segundo a literatura, uma alta porcentagem (acima de 25%) dos pacientes apresentam desnutrição em sua admissão hospitalar.

A dieta de um paciente com ou em risco de desenvolver UPP deve conter a quantidade adequada de macro e micronutrientes de acordo com as necessidades especificas de seu estado de saúde e da extensão de suas lesões. A dieta deve ser balanceada, onde se inclua nutrientes necessários para evitar o aparecimento de UPP ou também alcançar a cicatrização das já existentes.

Para paciente em fase final de cicatrização, existem micronutrientes como a arginina, algumas vitaminas e oligoelementos ideais para uso disponíveis como   suplementos nutricionais que podem ser acrescentados a dieta diária.

Na literatura há uma grande quantidade de trabalhos que enfatizam a importância de vários outros micronutrientes que contribuem no processo de cicatrização.

A avaliação do estado nutricional deveria ser realizada na admissão do paciente em uma instituição de saúde ou programa domiciliar e reavaliada periodicamente por profissional qualificado, objetivando adaptar os cuidados às possíveis alterações que possam surgir no decorrer do tratamento.

Extraído de: Agreda, J.J.S.; Bou, J.E.T.I. Atenção Integral nos cuidados das feridas crônicas. Petrópolis, RJ: EPUB Editora, 2012.

Tratamento de úlcera venosa com cobertura com prata metálica e bota de unna

Introdução
Úlcera de perna é a síndrome onde há perda circunscrita ou irregular da derme ou epiderme, podendo atingir o tecido subcutâneo e os subjacentes. Acomete as extremidades dos membros inferiores e sua causa está comumente relacionada a problemas no sistema vascular arterial ou venoso (1). A úlcera venosa (UV) representa cerca de 70% a 90% dos casos de úlceras de perna e apresenta como principal causa a insuficiência venosa crônica (IVC) (2). Frente ao desafio de tratar úlceras venosas, surgiu a proposta de se verificar a evolução cicatricial das mesmas tratadas com cobertura composta por fios de nylon recobertos por 100% de  prata metálica associada à bota de unna.

Material e Método
Caso clínico de úlceras venosas tratadas em clínica particular localizada na cidade de Belo Horizonte. Os dados evolutivos foram obtidos por meio de registros escritos no prontuário e avaliação fotográfica periódica da ferida. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa de um hospital situado em Minas Gerais sob o número 377/11 e consentimento livre e esclarecido.

Resultados
A.M.M.L , 71 anos, feminino, aposentada, HAS, IVC, admitida com UV na região maleolar interna e externa do membro inferior esquerdo há dois anos. Feridas apresentavam sinais de infecção, moderada quantidade de exsudato e esfacelo, odor fétido, área da ferida maleolar interna de 4 cm² e externa 1,5 cm². Realizado limpeza com soro fisiológico e colocado cobertura composta por fios de nylon recobertos por 100% de  prata metálica e bota de unna, trocas semanais.

Discussão
Os principais métodos destinados à cicatrização da UV são a terapia compressiva, tratamento local, medicamentos sistêmicos e tratamento cirúrgico da anormalidade venosa. É importante tratar as complicações das úlceras crônicas como infecções, osteomielites, dermatite de contato e transformação neoplásica(3). Com a intenção de prevenir ou controlar o processo infeccioso, existem no mercado hoje, coberturas que contém prata em sua constituição, que se destinam ao controle antimicrobiano e são indicadas para o tratamento das UV.

Conclusão
Os produtos mostraram-se eficientes, cobertura composta por fios de nylon recobertos por 100% de prata metálica controlou os sinais de infecção e a bota de unna permitiu o retorno venoso.Os produtos mostraram-se eficientes, cobertura composta por fios de nylon recobertos por 100% de prata metálica controlou os sinais de infecção e a bota de unna permitiu o retorno venoso.